訳by AJ
脚注
1.「 gender identity disorder (GID)・性同一性障害」は 「Gender Incongruence (GI)・性別の不一致」に置きかえられることが提案されている。なぜなら後者のGIは説明的用語であり、問題の根幹をよりよく反映しているからだ。問題の根幹とは、経験するおよび/または表現するアイデンティティと、指定された性別（通常は出生時）に基づき期待される生き方との不一致だ。(Meyer-Bahlburg, 2009a; Winters, 2005). トランスジェンダー団体の中で我々が行った最近の調査によれば(Vance et al., 印刷中)、多数の人が非常に明確に「GID」という用語への拒否を示した。なぜなら、彼らの観点からは、この用語は彼らの状態へのスティグマ化の要因となっているからだ。
2.疾患名の変更に加えて、DSM-IVの記述的診断的内容から、実質6つの変更が提案されている。(a)反対の性別への同一感そのものでなく、「性別の不一致」という現象を強調することで、定義づける特徴の概念化の変更を提案した。 (Meyer-Bahlburg, 2009a); (b)DSM-IVにおける診断基準AとBの融合を提案した。(脚注 10, 13参照); (c)青年の成人の診断基準として、DSM-IVと比較して、より多くの詳細かつ特異的な診断基準を提案した。 (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Zucker, 2006); (d) 子供の診断基準として、GIの診断には、A1の基準が必要（十分ではない）だと提案した。; (e)「苦痛/障害」の診断基準は、GIの診断に必要ではないことを提案した。I (脚注15参照); (f)性指向による亜型分類の削除（脚注18参照）と性分化疾患（DSD）の合併の有無による亜型分類の導入を提案した。（脚注14参照）。DSM-IVでは、子供と青年及び成に対して、ひとくくりの診断基準を提案しているが、GIでは、子供と青年及び成人に対して、それぞれ別個の、発達上適当な診断基準を提案している。テキストには、子供と青年及び成人それぞれのGIと診断された患者に関する発達段階の最新の情報が記載されることになるだろう。
DSDを持つ者に対しても診断が適用できるように、「sex」という用語は「指定された『gender』」という用語に置きかえられた (Meyer-Bahlburg, 2009b)。身体的性分化の過程において、生物学的性別の諸要素（たとえば46XY染色体）は他の諸要素（たとえば外性器）と不一致なことがある。それゆえに、「sex」という用語を用いることは混乱を招く。この用語の変更により、満足すべき治療により成功裏に性別移行を終えたものが、診断を「失う」ことも可能にする。このことは、DSM-IV-TRにおいて、診断の「終了条項」が欠如し、いったんGIDと診断された者は、性別移行を終え、自分が同一感を持つ性別役割に心理的にも適応しているかどうかにも関わらず(Winters, 2008)、診断が続くとみなされたという問題の解決となる。この診断は、最終的には反対の性別だと感じることが出来ず、性別移行後に後悔している者に対しても、用いることが出来る。たとえば、生まれたときは男性で、女性として生活している者が、「新しく指定された」女性ジェンダーと、経験した/表現した（前からの、あるいは再びの男性）ジェンダーの不一致を経験している者などに対してだ。
3.検討委員会から「文化的有利性」の但し書きを削除することが推奨されている。このことはDSM-IVの性同一性障害に関する小委員会でも推奨されていた(Bradley et al., 1991)。GIの原因についての説明をほかはせずに、一つだけはする理由はない。(Zucker, 1992, 2009).
4.６ヶ月の期間は、一時的なGIと持続的なGIの最低限の区別を付けるために導入された。期間の基準は臨床的コンセンサスに基づき決定された。しかしながら、この特定の期間を支持する明確な実証的文献はない（たとえば、3ヶ月と６ヶ月、６ヶ月と12ヶ月の比較など）。しかし、委員会の中で６ヶ月より低い期間であれば、偽陽性の結果にはならないだろうというコンセンサスがあった。
13.DSM-IVにおいては、2組の臨床的指標のセット（基準AとB）があった。この区別は、因子分析的研究により支持されたものではない。現存する研究によれば、GIの概念は一次元によって最適に示される(Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Deogracias et al., 2007; Green, 1987; Johnson et al., 2004; Singh et al., 2010)。
14.DSDを有するものがGIを経験し、指定された性別から変更したいと望みうるというかなりの証拠がある。そのようなGIを経験するものの割合は、症候群によって異なる(Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper, & Drop, 2005; Mazur, 2005; Meyer-Bahlburg, 1994, 2005, 2009a, 2009b). 現象学的視点からは、GIを有するDSD者は、知られているDSDのないGIの者と、類似点と相異点がある。発達的軌跡もまた、類似点と相異点がある。あるDSDが存在することは、診断可能なDSDのない者には存在しないかもしれない、ある特異的な原因メカニズムの存在を示唆する。
15.GIの診断は、A診断基準のみによってなされ、苦痛及び/または障害（DZM-IVにおけるD基準）は個別かつ独立して評価することを推奨している。この定義上の項目は全ての精神疾患に対するDSM-Vの特別委員会でも議論が続いていて、議論の結果がでるのを待つ間、再検討しないといけないかもしれない。DSM-IVのGID診断の青年と成人は社会的機能が十分ではないことを示す研究はあるが、この障害のタイプは決して普遍的に見いだされるものではない。たとえば、いくつかの研究では、GIDを持つ青年ないし成人は、概して、臨床的に問題になる範ちゅうではなく、心理的に機能している。(Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Meyer-Bahlburg, 2009a). さらに、トランスセクシュアルに見られる精神科的問題の増加は、スティグマを経験することの増大がそれに先行しているように思われる。(Nuttbrock et al., 2009). 自己のアイデンティティに一致しない身体部分の除去を望む者の場合において、「先天的な苦痛」を仮定することもまた、データがなく、疑問である(Meyer-Bahlburg, 2009a)。
16. DSM-IV のGID診断は性転換症以上のものを包含しているが、性転換症と同じ意味で現在もまだしばし用いられる (Sohn & Bosinski, 2007)。たとえば、ある男が自分は女性の典型的な感情を持ち、男性性役割では安心感を得られないと信じるだけで、二つの中核的な診断基準を満たす。同じことは、しばしば男性として過ごし（たとえば、下の名前、服、髪型）、伝統的な女性として過ごすことに快適を感じない女性についても言える。このような下位基準に基づきGIDと診断されたものは、完全に他の性別に同一感を持ち、恒久的に反対の性役割で生活したときのみ安心を得て、自己の体の性徴に強い嫌悪を持ち、自己の体を技術的に可能な限り望みのの性別の方向に適合させたいと望むものとは明白に異なる。二つの診断基準のうち一つだけの問題（たとえば伝統的な男性や女性として生活する事への不快感）によって苦痛を感じるものはGIDNOSの診断となるだろう。これは臨床家にとってきわめて混乱を招く。これは「真の性転換者」探しを促進するだけだ。臨床家がGIのタイプと重症度を評価し、適切な治療を提供する代わりに、ホルモンと外科治療の正式な候補者を特定するためにである。さらに、DSM-IV では、ジェンダーアイデンティティとジェンダーロールは、他種類の概念ないし連続上のものではなく、男性か女性かという２分法で記述された。 (Bockting, 2008; Bornstein, 1994; Ekins & King, 2006; Lev, 2007; Røn, 2002).状態の広範なバリエーションがあるため、ただ一種類の治療法は、この診断と結びつきそうにないことを、GIの概念化が認めていることを、現在の記述はより明白にしている。上述した男性女性の二分法を回避していることを考慮し、新しい記述では、経験した/表現した性別（男性でも、女性でも、その中間でも、その他のものでも良い）と指定された性別（多くの社会では男性ないし女性）との不一致に、反対の性別への同一感および同じ性別への嫌悪よりも、焦点がおかれている (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009)。
17.第二次性徴に関しては、第二次性徴発達への予期も早期青年に対して加えられた。思春期の最初の徴候が現れる前に、ジェンダークリニックに性別再指定を求めて受診する青年は増加している。(Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006; Zucker & Cohen-Kettenis, 2008).
18.現在の臨床現場において、性指向そのものは、治療方針の決定に大きな役割は果たしてない。性的パートナーの性別の好みに関する変化は治療中や治療後に起こる(DeCuypere, Janes, & Rubens, 2005; Lawrence, 2005; Schroder & Carroll, 1999)。GI診断のあるものの性指向を評価するのは困難であることもある。なぜなら、彼らは手術前には、ホルモン療法や外科治療の承認を得るために、不正確な情報を伝える可能性があるからだ (Lawrence, 1999)。性指向の亜型分類は、この領域の研究者の関心事であり、このことへの言及が記されるように推奨されている。ただ明示すべきものとしてではない。また、次元的構造として評価すべきである。
19検討委員会は、GIをDSM-Vの疾患分類上のどこに位置づけるかについて広範な議論をした。なぜならマニュアル全体のメタ構造に関して、見直しが行われているからだ。検討委員会は、現在のDSM-IVの「性障害および性同一性障害」の章の合理性に関して疑問を持つ。この章は三つの主たる診断分類を持つ。性機能不全、性嗜好異常、性同一性障害だ(Meyer-Bahlburg, 2009a参照)。位置づけに関する様々な選択肢が考慮中だ。
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=193#
End notes
1. It is proposed that the name gender identity disorder (GID) be replaced by “Gender Incongruence” (GI) because the latter is a descriptive term that better reflects the core of the problem: an incongruence between, on the one hand, what identity one experiences and/or expresses and, on the other hand, how one is expected to live based on one’s assigned gender (usually at birth) (Meyer-Bahlburg, 2009a; Winters, 2005). In a recent survey that we conducted among consumer organizations for transgendered people (Vance et al., in press), many very clearly indicated their rejection of the GID term because, in their view, it contributes to the stigmatization of their condition.
2. In addition to the proposed name change for the diagnosis (see Endnote 1), there are 6 substantive proposed changes to the DSM-IV descriptive and diagnostic material: (a) we have proposed a change in conceptualization of the defining features by emphasizing the phenomenon of “gender incongruence” in contrast to cross-gender identification per se (Meyer-Bahlburg, 2009a); (b) we have proposed a merging of the A and B clinical indicator criteria in DSM-IV (see Endnotes 10, 13); (c) for the adolescent/adult criteria, we have proposed a more detailed and specific set of polythetic indicators than was the case in DSM-IV (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Zucker, 2006); (d) for the child criteria, we have proposed that the A1 indicator be necessary (but not sufficient) for the diagnosis of GI (see Endnote 5); (e) we have proposed that the “distress/impairment” criterion not be a prerequisite for the diagnosis of GI (see Endnote 15); and (f) we have proposed that subtyping by sexual attraction (for adolescents/adults) be eliminated (see Endnote 18) but that subtyping by the presence or absence of a co-occurring disorder of sex development (DSD) be introduced (see Endnote 14). As in DSM-IV, we recommend one overarching diagnosis, GI, with separate, developmentally-appropriate criteria sets for children vs. adolescents/adults. The text material will provide updated information on developmental trajectory data for clients who received the GI diagnosis in childhood vs. adolescence or adulthood.
The term “sex” has been replaced by assigned “gender” in order to make the criteria applicable to individuals with a DSD (Meyer-Bahlburg, 2009b). During the course of physical sex differentiation, some aspects of biological sex (e.g., 46,XY genes) may be incongruent with other aspects (e.g., the external genitalia); thus, using the term “sex” would be confusing. The change also makes it possible for individuals who have successfully transitioned to “lose” the diagnosis after satisfactory treatment. This resolves the problem that, in the DSM-IV-TR, there was a lack of an “exit clause,” meaning that individuals once diagnosed with GID will always be considered to have the diagnosis, regardless of whether they have transitioned and are psychosocially adjusted in the identified gender role (Winters, 2008). The diagnosis will also be applicable to transitioned individuals who have regrets, because they did not feel like the other gender after all. For instance, a natal male living in the female role and having regrets experiences an incongruence between the “newly assigned” female gender and the experienced/expressed (still or again male) gender.
3. It has been recommended by the Workgroup to delete the “perceived cultural advantages” proviso. This was also recommended by the DSM-IV Subcommittee on Gender Identity Disorders (Bradley et al., 1991). There is no reason to “impute” one causal explanation for GI at the expense of others (Zucker, 1992, 2009).
4. The 6 month duration was introduced to make at least a minimal distinction between very transient and persistent GI. The duration criterion was decided upon by clinical consensus. However, there is no clear empirical literature supporting this particular period (e.g., 3 months vs. 6 months or 6 months vs. 12 months). There was, however, consensus among the group that a lower-bound duration of 6 months would be unlikely to yield false positives.
13. In the DSM-IV, there are two sets of clinical indicators (Criteria A and B). This distinction is not supported by factor analytic studies. The existing studies suggest that the concept of GI is best captured by one underlying dimension (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Deogracias et al., 2007; Green, 1987; Johnson et al., 2004; Singh et al., 2010).
14. There is considerable evidence individuals with a DSD experience GI and may wish to change from their assigned gender; the percentage of such individuals who experience GI is syndrome-dependent (Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper, & Drop, 2005; Mazur, 2005; Meyer-Bahlburg, 1994, 2005, 2009a, 2009b). From a phenomenologic perspective, DSD individuals with GI have both similarities and differences to individuals with GI with no known DSD. Developmental trajectories also have similarities and differences. The presence of a DSD is suggestive of a specific causal mechanism that may not be present in individuals without a diagnosable DSD.
15. It is our recommendation that the GI diagnosis be given on the basis of the A criterion alone and that distress and/or impairment (the D criterion in DSM-IV) be evaluated separately and independently. This definitional issue remains under discussion in the DSM-V Task Force for all psychiatric disorders and may have to be revisited pending the outcome of that discussion. Although there are studies showing that adolescents and adults with the DSM-IV diagnosis of GID function poorly, this type of impairment is by no means a universal finding. In some studies, for example, adolescents or adults with GID were found to generally function psychologically in the non-clinical range (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Meyer-Bahlburg, 2009a). Moreover, increased psychiatric problems in transsexuals appear to be preceded by increased experiences of stigma (Nuttbrock et al., 2009). Postulating “inherent distress” in case one desires to be rid of body parts that do not fit one’s identity is, in the absence of data, also questionable (Meyer-Bahlburg, 2009a).
16. Although the DSM-IV diagnosis of GID encompasses more than transsexualism, it is still often used as an equivalent to transsexualism (Sohn & Bosinski, 2007). For instance, a man can meet the two core criteria if he only believes he has the typical feelings of a woman and does not feel at ease with the male gender role. The same holds for a woman who just frequently passes as a man (e.g., in terms of first name, clothing, and/or haircut) and does not feel comfortable living as a conventional woman. Someone having a GID diagnosis based on these subcriteria clearly differs from a person who identifies completely with the other gender, can only relax when permanently living in the other gender role, has a strong aversion against the sex characteristics of his/her body, and wants to adjust his/her body as much as technically possible in the direction of the desired sex. Those who are distressed by having problems with just one of the two criteria (e.g., feeling uncomfortable living as a conventional man or woman) will have a GIDNOS diagnosis. This is highly confusing for clinicians. It perpetuates the search for the “true transsexual” only, in order to identify the right candidates for hormone and surgical treatment instead of facilitating clinicians to assess the type and severity of any type of GI and offer appropriate treatment. Furthermore, in the DSM-IV, gender identity and gender role were described as a dichotomy (either male or female) rather than a multi-category concept or spectrum (Bockting, 2008; Bornstein, 1994; Ekins & King, 2006; Lev, 2007; Røn, 2002). The current formulation makes more explicit that a conceptualization of GI acknowledging the wide variation of conditions will make it less likely that only one type of treatment is connected to the diagnosis. Taking the above regarding the avoidance of male-female dichotomies into account, in the new formulation, the focus is on the discrepancy between experienced/expressed gender (which can be either male, female, in-between or otherwise) and assigned gender (in most societies male or female) rather than cross-gender identification and same-gender aversion (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009).
17. In referring to secondary sex characteristics, anticipation of the development of secondary sex characteristics has been added for young adolescents. Adolescents increasingly show up at gender identity clinics requesting gender reassignment, before the first signs of puberty are visible (Delemarre-van de Waal & Cohen-Kettenis, 2006; Zucker & Cohen-Kettenis, 2008).
18. In contemporary clinical practice, sexual orientation per se plays only a minor role in treatment protocols or decisions. Also, changes as to the preferred gender of sex partner occur during or after treatment (DeCuypere, Janes, & Rubens, 2005; Lawrence, 2005; Schroder & Carroll, 1999). It can be difficult to assess sexual orientation in individuals with a GI diagnosis, as they preoperatively might give incorrect information in order to be approved for hormonal and surgical treatment (Lawrence, 1999). Because sexual orientation subtyping is of interest to researchers in the field, it is recommended that reference to it be addressed in the text, but not as a specifier. It should also be assessed as a dimensional construct.
19. The subworkgroup has had extensive discussion about the placement of GI in the nomenclature for DSM-V, as the meta-structure of the entire manual is under review. The subworkgroup questions the rationale for the current DSM-IV chapter Sexual and Gender Identity Disorders, which contains three major classes of diagnoses: sexual dysfunctions, paraphilias, and gender identity disorders (see Meyer-Bahlburg, 2009a). Various alternative options to the current placement are under consideration.
