訳by AJ
人間のトラブルの本を精神科医が改定する。
この本は出版まで少なくともあと３年はかかるが、いくつかの精神疾患に関してはすでに熱い議論がまき起こっている。
強迫的な買い物は、精神的問題か？景色や音に後ずさりする子供は、感覚系の障害なのか、それとも単にさらなる注意が必要なだけか。フェティッシュは、ほかと同じく精神疾患とすべきか？
精神科医の委員会はこういった問題に対して、細かく議論をしている。そしてその結論は、精神疾患の診断・統計マニュアル第５判として発行され、その後の保険支払、研究、個人の心理的アイデンティティに影響を与える。
議論の過程は、このように社会的にも科学的にも論争をひきおこすものなので、出版元である米国精神医学会は、初めて、執筆陣に守秘義務の誓約をさせた。
その議論が特に強烈になる理由として、このマニュアルは医学的なガイドブックであると同時に社会的制度ともなりうるからだ。このマニュアルは医師の診断の手助けになるだけでなく、保険会社に疾患リストを与え、この疾患リストに載らない限り、治療費への保険支払はなされない。
このマニュアルは、略してDSM-Vとして知られるが、しばしば、いくつかの症状をある一つの換情的な名の疾患にまとめる。たとえば強迫性障害といったラベルは、はば広い文化や、個人の自己認識において、医学的な意味以外の意味を有する。
「心臓学や腎臓学とは違います。これらは、基本的疾患はよく知られています」と Edward Shorterは語った。彼は、精神医学史の代表的研究家で、著書に “Before Prozac（プロザックが出る前）“というDSMを批判したものがある。「精神医学においては、だれも原因についてはっきりとは知らず、それゆえ、疾患分類は、ありとあらゆるもの、すなわち政治、社会、経済などの影響を受ける」と彼は語った。
Shorterが言うには「結果的には、症状というカードを集めて、症候群を作っていくという作業は、症状カードをどんなふうに集めるか次第なのだ」
マニュアル策定に関わる精神科医は、どのカードを加えどのカードをのぞくかは現時点でははっきりしないと認める。
DSMの現在の版は2000年に発行されたが、283の疾患がある。1952に最初の版ができた時の約３倍の数である。
マニュアルの改定にたずさわる精神科医たちは、気分障害や物質乱用といったカテゴリーごとに小グループごとに会合を開き、最近の文献を読みながら熟考し、ひとつの疾患として成立するか、他の疾患との違いは何かなどを明らかにしようとしている。最終的な決定をするために開催される28人のメンバーで構成される委員会に、勧告を行うまでには、すべきことは山積していると、メンバーは言う。
専門家が言うには、もっとも重要な議論は、ジェンダー・アイデンティティ、子供が関わる疾患、買い物や食などの嗜癖を含むかである。
「これらの多くは、大議論を巻き起こすでしょう」とMichael First医師は語った。彼はコロンビア大学の精神科教授であり、第４版の編集はしたが、第５版には関与していない。
彼がいうには、一つの例として、「むちゃ食い」は現在の版では、仮のカテゴリーの中にあげられている。
「多くの人が、むちゃ食いをマニュアルに入れたいと望んでいる。研究もされており、薬物療法が有効だというエビデンスもある。しかし、むちゃ食いは正常な行動でもあり、実際には疾患でもないのに、30%の人を精神障害者とラベルするリスクが生じる」 と彼は語った。
ジェンダー・アイデンティティはマニュアルの中では『反対の性に対する強く持続的な同一感』として特徴づけられているが、トランスジェンダーの中ではすでに熱い議論となっている。セクシュアル/ジェンダー・アイデンティティに関する研究者グループが任命されると、トランスジェンダーの活動家たちは、研究者２人の仕事は不適切だとして、その任命に反対する嘆願をネット上で行った。
トランスジェンダーの人たち自身は、マニュアルに関して賛否両論がある。精神医学とは関係したくないとして、疾患リストからの撤廃を求める人たちもいる。何らかの形で、リストに残ることを希望するものもいる。なぜなら、医師による診断が、ホルモン療法や手術が保険支払されるために必要だからだ。
「少なくとも、用語は変えるべきだ。現状だと、トランスジェンダーは幸福にはなりえず、社会的障害者でないといけない、とマニュアルは意味している。」とthe National Center for Transgender Equity のMara Keislingは述べた。
ニューヨークの精神分析家で、性障害ワークグループのメンバーであるDr. Jack Drescherは「いくつかの点でジェンダー・アイデンティティに関する議論は、1970年代に同性愛がマニュアルから削除されたときの議論の、繰り返しである」と述べた。
ゲイ活動家の抗議を受け、「同性愛」は1973年に削除された。代わりに「性指向障害」となり、次に「自我不親和性同性愛」となり、1987年に完全に削除された。
「私の考えでは、医学的問題でなく、社会的問題だ。ある意味、精神医学はより広範な文化との相互作用により進展する」とDr. Drescherは語った。
電話インタビューで、米国精神医学会の研究ディレクターであり、ピッツバーグ大学のDr. David Kupferとともに、改定の委員会の議長であるDr. Darrel A. Regierは、マニュアル改定の専門家たちは、その仕事の多くは科学的会議において行っていると述べた。
「世間で議論される前に、現在の仕事を総合し、首尾一貫したものにしないといけない。その前のたたき台の原稿や、生データがネット上に乗ることはだれも望んでいない」 とDr. Regier は述べた。
しかし、秘密主義は不適当だと批判するものもいる。
「最初、その守秘義務を聞いたとき、ただひたすら驚いた。透明性は、信用を獲得するためには必要でしょう。そうでなければ、いずれ、議論をする機会を全くあたえられなかったと至る所で批判する人たちが出てくるでしょう」とコロンビア大の精神医学教授であり、マニュアルの第３版を築いた Dr. Robert Spitzerは述べた。
この新マニュアル改定作業への関与（これは名誉あることだが）を受託した医師たちは、製薬会社その他からは、年間１万ドル以下の受け取りとすることに同意した。「これはほかの大学などと比べても、より制限的なものです」とDr. Regierは述べた。
このマニュアルでは、全ての文章がぎん味されることを考えると、この受け取り制限のポリシーは十分ではない、という批判もある。製薬業界の資本が、マニュアル作成者に影響をあたえて来たのではという疑いがあるからだ。
子供における双極性障害の診断の急増以来、製薬業界の影響が疑われている。双極性障害はかつて、成人、青年においてのみ生じると考えられていたが、近年、製薬会社おかかえの精神科医により、小児におけるこの疾患に関するキャンペーンが張られている。
小児の疾患のワーキンググループは、小児の双極性障害を、独立した疾患として追加することのメリットを論じている、と専門家は言う。また、アスペルガー症候群という発達障害が、高機能自閉症と、一つにするかどうかの議論も期待されている。この二つは実質同じものだが、社会的意味づけは異なる。
そのチームは、いわゆる感覚処理障害（sensory processing disorder）という、十分には理解されていないが、子供の行動に障害を与える、あいまいなラベルに関しても勧告を行うだろう。親のグループや研究者の一部は研究費を得て、高額な治療費の保険支払を受けるために、マニュアルの疾患リストに載ることを希望している。
「彼らが、疾患リストに載るために非常に熱心に運動し、好感触を得ていることは知っている。しかし第５版が出るまでは、はっきりしたことはわからない」と Dr. Firstは述べた。
結局のところ、多くの出版社が望むのは、サスペンスとミステリーと出版前の話題沸騰が組合わさったものなのだ。米国精神医学会は、この本は売れ行き抜群の人気シリーズであることを知っている。最後の２版はそれぞれ８３万冊以上売れたのだ。
http://www.nytimes.com/2008/12/18/health/18psych.html?pagewanted=1&bl&ei=5087&en=73d146a43792db59&ex=1229835600
Psychiatrists Revise the Book of Human Troubles
The book is at least three years away from publication, but it is already stirring bitter debates over a new set of possible psychiatric disorders.
Is compulsive shopping a mental problem? Do children who continually recoil from sights and sounds suffer from sensory problems — or just need extra attention? Should a fetish be considered a mental disorder, as many now are?
Panels of psychiatrists are hashing out just such questions, and their answers — to be published in the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — will have consequences for insurance reimbursement, research and individuals’ psychological identity for years to come.
The process has become such a contentious social and scientific exercise that for the first time the book’s publisher, the American Psychiatric Association, has required its contributors to sign a nondisclosure agreement.
The debate is particularly intense because the manual is both a medical guidebook and a cultural institution. It helps doctors make a diagnosis and provides insurance companies with diagnostic codes without which the insurers will not reimburse patients’ claims for treatment.
The manual — known by its initials and edition number, DSM-V — often organizes symptoms under an evocative name. Labels like obsessive-compulsive disorder have connotations in the wider culture and for an individual’s self-perception.
“This is not cardiology or nephrology, where the basic diseases are well known,” said Edward Shorter, a leading historian of psychiatry whose latest book, “Before Prozac,” is critical of the manual. “In psychiatry no one knows the causes of anything, so classification can be driven by all sorts of factors” — political, social and financial.
“What you have in the end,” Mr. Shorter said, “is this process of sorting the deck of symptoms into syndromes, and the outcome all depends on how the cards fall.”
Psychiatrists involved in preparing the new manual contend that it is too early to say for sure which cards will be added and which dropped.
The current edition of the manual, which was published in 2000, describes 283 disorders — about triple the number in the first edition, published in 1952.
The scientists updating the manual have been meeting in small groups focusing on categories like mood disorders and substance abuse — poring over the latest scientific studies to clarify what qualifies as a disorder and what might distinguish one disorder from another. They have much more work to do, members say, before providing recommendations to a 28-member panel that will gather in closed meetings to make the final editorial changes.
Experts say that some of the most crucial debates are likely to include gender identity, diagnoses of illness involving children, and addictions like shopping and eating.
“Many of these are going to involve huge fights, I expect,” said Dr. Michael First, a professor of psychiatry at Columbia who edited the fourth edition of the manual but is not involved in the fifth.
One example, Dr. First said, is binge eating, now in the manual’s appendix as a tentative category.
“A lot of people want that included in the manual,” Dr. First said, “and there’s some research out there, some evidence that drugs are helpful. But binge eating is also a normal behavior, and you run the risk of labeling up to 30 percent of people with a disorder they don’t really have.”
The debate over gender identity, characterized in the manual as “strong and persistent cross-gender identification,” is already burning hot among transgender people. Soon after the psychiatric association named the group of researchers working on sexual and gender identity, advocates circulated online petitions objecting to two members whose work they considered demeaning.
Transgender people are themselves divided about their place in the manual. Some transgender men and women want nothing to do with psychiatry and demand that the diagnosis be dropped. Others prefer that it remain, in some form, because a doctor’s written diagnosis is needed to obtain insurance coverage for treatment or surgery.
“The language needs to be reformed, at a minimum,” said Mara Keisling, executive director of the National Center for Transgender Equity. “Right now, the manual implies that you cannot be a happy transgender person, that you have to be a social wreck.”
Dr. Jack Drescher, a New York psychoanalyst and member of the sexual disorders work group, said that, in some ways, the gender identity debate echoed efforts to remove homosexuality from the manual in the 1970s.
After protests by gay activists provoked a scientific review, the “homosexuality” diagnosis was dropped in 1973. It was replaced by “sexual orientation disturbance” and then “ego-dystonic homosexuality” before being dropped in 1987.
“You had, in my opinion, what was a social issue, not a medical one; and, in some sense, psychiatry evolved through interaction with the wider culture,” Dr. Drescher said.
The American Psychiatric Association says the contributors’ nondisclosure agreement is meant to allow the revisions to begin without distraction and to prevent authors from making deals to write casebooks or engage in other projects based on the deliberations without working through the association.
In a phone interview, Dr. Darrel A. Regier, the psychiatric association’s research director, who with Dr. David Kupfer of the University of Pittsburgh is co-chairman of the task force, said that experts working on the manual had presented much of their work in scientific conferences.
“But you need to synthesize what you’re doing and make it coherent before having that discussion,” Dr. Regier said. “Nobody wants to put a rough draft or raw data up on the Web.”
Some critics, however, say the secrecy is inappropriate.
“When I first heard about this agreement, I just went bonkers,” said Dr. Robert Spitzer, a psychiatry professor at Columbia and the architect of the third edition of the manual. “Transparency is necessary if the document is to have credibility, and, in time, you’re going to have people complaining all over the place that they didn’t have the opportunity to challenge anything.”
Scientists who accepted the invitation to work on the new manual — a prestigious assignment — agreed to limit their income from drug makers and other sources to $10,000 a year for the duration of the job. “That’s more conservative” than the rules at many agencies and universities, Dr. Regier said.
This being the diagnostic manual, where virtually every sentence is likely to be scrutinized, critics have said that the policy is not strict enough. They have long suspected that pharmaceutical money subtly influences authors’ decisions.
Industry influence was questioned after a surge in diagnoses of bipolar disorder in young children. Once thought to affect only adults and adolescents, the disorder in children was recently promoted by psychiatrists on drug makers’ payrolls.
The team working on childhood disorders is expected to debate the merits of adding pediatric bipolar as a distinct diagnosis, experts say. It is also expected to discuss whether Asperger’s syndrome, a developmental disorder, should be merged with high-functioning autism. The two are virtually identical, but bear different social connotations.
The same team is likely to make a recommendation on so-called sensory processing disorder, a vague label for a poorly understood but disabling childhood behavior. Parent groups and some researchers want recognition in the manual in order to help raise money for research and obtain insurance coverage of expensive treatments.
“I know that some are pushing very hard to get that in,” Dr. First said, “and they believe they have been warmly received. But you just never know for sure, of course, until the thing is published.”
In all, it is a combination of suspense, mystery and prepublication controversy that many publishers would die for. The psychiatric association knows it has a corner on the market and a blockbuster series. The last two editions sold more than 830,000 copies each.
