DSM-V案、性別の不一致（子ども）、脚注、の試訳 by AJ
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=192#
脚注
1.「 gender identity disorder (GID)・性同一性障害」は 「Gender Incongruence (GI)・性別の不一致」に置きかえられることが提案されている。なぜなら後者のGIは説明的用語であり、問題の根幹をよりよく反映しているからだ。問題の根幹とは、経験するおよび/または表現するアイデンティティと、指定された性別（通常は出生時）に基づき期待される生き方との不一致だ。(Meyer-Bahlburg, 2009a; Winters, 2005). トランスジェンダー団体の中で我々が行った最近の調査によれば(Vance et al., 印刷中)、多数の人が非常に明確に「GID」という用語への拒否を示した。なぜなら、彼らの観点からは、この用語は彼らの状態へのスティグマ化の要因となっているからだ。
2.疾患名の変更に加えて、DSM-IVの記述的診断的内容から、実質6つの変更が提案されている。(a)反対の性別への同一感そのものでなく、「性別の不一致」という現象を強調することで、定義づける特徴の概念化の変更を提案した。 (Meyer-Bahlburg, 2009a); (b)DSM-IVにおける診断基準AとBの融合を提案した。(脚注 10, 13参照); (c)青年の成人の診断基準として、DSM-IVと比較して、より多くの詳細かつ特異的な診断基準を提案した。 (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Zucker, 2006); (d) 子供の診断基準として、GIの診断には、A1の基準が必要（十分ではない）だと提案した。; (e)「苦痛/障害」の診断基準は、GIの診断に必要ではないことを提案した。I (脚注15参照); (f)性指向による亜型分類の削除（脚注18参照）と性分化疾患（DSD）の合併の有無による亜型分類の導入を提案した。（脚注14参照）。DSM-IVでは、子供と青年及び成に対して、ひとくくりの診断基準を提案しているが、GIでは、子供と青年及び成人に対して、それぞれ別個の、発達上適当な診断基準を提案している。テキストには、子供と青年及び成人それぞれのGIと診断された患者に関する発達段階の最新の情報が記載されることになるだろう。
DSDを持つ者に対しても診断が適用できるように、「sex」という用語は「指定された『gender』」という用語に置きかえられた (Meyer-Bahlburg, 2009b)。身体的性分化の過程において、生物学的性別の諸要素（たとえば46XY染色体）は他の諸要素（たとえば外性器）と不一致なことがある。それゆえに、「sex」という用語を用いることは混乱を招く。この用語の変更により、満足すべき治療により成功裏に性別移行を終えたものが、診断を「失う」ことも可能にする。このことは、DSM-IV-TRにおいて、診断の「終了条項」が欠如し、いったんGIDと診断された者は、性別移行を終え、自分が同一感を持つ性別役割に心理的にも適応しているかどうかにも関わらず(Winters, 2008)、診断が続くとみなされたという問題の解決となる。この診断は、最終的には反対の性別だと感じることが出来ず、性別移行後に後悔している者に対しても、用いることが出来る。たとえば、生まれたときは男性で、女性として生活している者が、「新しく指定された」女性ジェンダーと、経験した/表現した（前からの、あるいは再びの男性）ジェンダーの不一致を経験している者などに対してだ。
3.検討委員会から「文化的有利性」の但し書きを削除することが推奨されている。このことはDSM-IVの性同一性障害に関する小委員会でも推奨されていた(Bradley et al., 1991)。GIの原因についての説明をほかはせずに、一つだけはする理由はない。(Zucker, 1992, 2009).
4.６ヶ月の期間は、一時的なGIと持続的なGIの最低限の区別を付けるために導入された。期間の基準は臨床的コンセンサスに基づき決定された。しかしながら、この特定の期間を支持する明確な実証的文献はない（たとえば、3ヶ月と６ヶ月、６ヶ月と12ヶ月の比較など）。しかし、委員会の中で６ヶ月より低い期間であれば、偽陽性の結果にはならないだろうというコンセンサスがあった。
５.検討委員会は「欲求を繰り返し述べる」を「強い欲求」に置きかえることを推奨した。強制的な環境下で、反対の性になりたいと、言葉に出せないかもしれない子どもも対象とするためである。この症状の有無を判断する上で、臨床家はその子供の環境に注意をはらう必要があることをテキストでは記す予定だ。診断のためには、この症状があることが必要で、このことは、どちらかといえば、診断をより限定的かつ保守的なものにするのではと言う議論もなされた(Zucker, 2009)。診断をより限定的なものにすることにおける「欲求」症状の中心的役割は、部分的には、Zuckerの二次的データ分析と、そのレビューでは報告されていない、他の二次的データ分析に基づいている。後者の二次分析はアムステルダムのジェンダークリニックを来院した子どものデータに基づいており、Zuckerにより報告された知見を再現している (2009).
6. 男の子に対しては、細かな言葉づかいの変更がある。女の子に対しては、言葉づかいの変更は、DSM-IVの基準AとBを組み合わせた結果だ(検討委員会は全般的に診断基準AとBを組み合わせることを推奨している) (脚注10, 13参照)
7. 言葉づかいの細かな変更
8. 言葉づかいの細かな変更.
9. 実質的変更なし
10. 共通の多配列診断基準とするために基準Ｂより移動。青年と成人のところで述べたように（脚注13参照）、子どもにおいても、因子分析的研究では、臨床的指標は一つの共通因子を持つ(Green, 1987; Johnson et al., 2004; Zucker et al., 1998).
11. 言葉づかいは底辺にある構造を把握すべく、単純化された。自己の身体への拒絶は、反対の性別への欲求から分離された。テキストでは例も示す予定。 ( Zucker, 2009も参照).
12. 言葉づかいは底辺にある構造を把握すべく、単純化された。反対の性別への欲求は、自己の身体への拒絶から分離された。テキストでは例も示す予定。 ( Zucker, 2009も参照)
13.DSM-IVにおいては、2組の臨床的指標のセット（基準AとB）があった。この区別は、因子分析的研究により支持されたものではない。現存する研究によれば、GIの概念は一次元によって最適に示される(Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Deogracias et al., 2007; Green, 1987; Johnson et al., 2004; Singh et al., 2010)。
14.DSDを有するものがGIを経験し、指定された性別から変更したいと望みうるというかなりの証拠がある。そのようなGIを経験するものの割合は、症候群によって異なる(Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper, & Drop, 2005; Mazur, 2005; Meyer-Bahlburg, 1994, 2005, 2009a, 2009b). 現象学的視点からは、GIを有するDSD者は、知られているDSDのないGIの者と、類似点と相異点がある。発達的軌跡もまた、類似点と相異点がある。あるDSDが存在することは、診断可能なDSDのない者には存在しないかもしれない、ある特異的な原因メカニズムの存在を示唆する。
15.GIの診断は、A診断基準のみによってなされ、苦痛及び/または障害（DZM-IVにおけるD基準）は個別かつ独立して評価することを推奨している。この定義上の項目は全ての精神疾患に対するDSM-Vの特別委員会でも議論が続いていて、議論の結果がでるのを待つ間、再検討しないといけないかもしれない。DSM-IVのGID診断の青年と成人は社会的機能が十分ではないことを示す研究はあるが、この障害のタイプは決して普遍的に見いだされるものではない。たとえば、いくつかの研究では、GIDを持つ青年ないし成人は、概して、臨床的に問題になる範ちゅうではなく、心理的に機能している。(Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Meyer-Bahlburg, 2009a). さらに、トランスセクシュアルに見られる精神科的問題の増加は、スティグマを経験することの増大がそれに先行しているように思われる。(Nuttbrock et al., 2009). 自己のアイデンティティに一致しない身体部分の除去を望む者の場合において、「先天的な苦痛」を仮定することもまた、データがなく、疑問である(Meyer-Bahlburg, 2009a)。
19検討委員会は、GIをDSM-Vの疾患分類上のどこに位置づけるかについて広範な議論をした。なぜならマニュアル全体のメタ構造に関して、見直しが行われているからだ。検討委員会は、現在のDSM-IVの「性障害および性同一性障害」の章の合理性に関して疑問を持つ。この章は三つの主たる診断分類を持つ。性機能不全、性嗜好異常、性同一性障害だ(Meyer-Bahlburg, 2009a参照)。位置づけに関する様々な選択肢が考慮中だ。
End notes
1. It is proposed that the name gender identity disorder (GID) be replaced by “Gender Incongruence” (GI) because the latter is a descriptive term that better reflects the core of the problem: an incongruence between, on the one hand, what identity one experiences and/or expresses and, on the other hand, how one is expected to live based on one’s assigned gender (usually at birth) (Meyer-Bahlburg, 2009a; Winters, 2005). In a recent survey that we conducted among consumer organizations for transgendered people (Vance et al., in press), many very clearly indicated their rejection of the GID term because, in their view, it contributes to the stigmatization of their condition.
2. In addition to the proposed name change for the diagnosis (see Endnote 1), there are 6 substantive proposed changes to the DSM-IV descriptive and diagnostic material: (a) we have proposed a change in conceptualization of the defining features by emphasizing the phenomenon of “gender incongruence” in contrast to cross-gender identification per se (Meyer-Bahlburg, 2009a); (b) we have proposed a merging of the A and B clinical indicator criteria in DSM-IV (see Endnotes 10, 13); (c) for the adolescent/adult criteria, we have proposed a more detailed and specific set of polythetic indicators than was the case in DSM-IV (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Zucker, 2006); (d) for the child criteria, we have proposed that the A1 indicator be necessary (but not sufficient) for the diagnosis of GI (see Endnote 5); (e) we have proposed that the “distress/impairment” criterion not be a prerequisite for the diagnosis of GI (see Endnote 15); and (f) we have proposed that subtyping by sexual attraction (for adolescents/adults) be eliminated (see Endnote 18) but that subtyping by the presence or absence of a co-occurring disorder of sex development (DSD) be introduced (see Endnote 14). As in DSM-IV, we recommend one overarching diagnosis, GI, with separate, developmentally-appropriate criteria sets for children vs. adolescents/adults. The text material will provide updated information on developmental trajectory data for clients who received the GI diagnosis in childhood vs. adolescence or adulthood.
The term “sex” has been replaced by assigned “gender” in order to make the criteria applicable to individuals with a DSD (Meyer-Bahlburg, 2009a, 2009b). During the course of physical sex differentiation, some aspects of biological sex (e.g., 46,XY genes) may be incongruent with other aspects (e.g., the external genitalia); thus, using the term “sex” would be confusing. The change also makes it possible for individuals who have successfully transitioned to “lose” the diagnosis after satisfactory treatment. This resolves the problem that, in the DSM-IV-TR, there was a lack of an “exit clause,” meaning that individuals once diagnosed with GID will always be considered to have the diagnosis, regardless of whether they have transitioned and are psychosocially adjusted in the identified gender role (Winters, 2008). The diagnosis will also be applicable to transitioned individuals who have regrets, because they did not feel like the other gender after all. For instance, a natal male living in the female role and having regrets experiences an incongruence between the “newly assigned” female gender and the experienced/expressed (still or again male) gender.
3. It has been recommended by the Workgroup to delete the “perceived cultural advantages” proviso. This was also recommended by the DSM-IV Subcommittee on Gender Identity Disorders (Bradley et al., 1991). There is no reason to “impute” one causal explanation for GI at the expense of others (Zucker, 1992, 2009).
4. The 6 month duration was introduced to make at least a minimal distinction between very transient and persistent GI. The duration criterion was decided upon by clinical consensus. However, there is no clear empirical literature supporting this particular period (e.g., 3 months vs. 6 months or 6 months vs. 12 months). There was, however, consensus among the group that a lower-bound duration of 6 months would be unlikely to yield false positives.
5. The Workgroup recommended that “strong desire” replace “repeatedly stated desire” to capture some children who, in a coercive environment, may not verbalize the desire to be of the other gender. The text will note that the clinician needs to be attentive to the child’s psychosocial environment in considering the presence of this symptom. The diagnosis requires the presence of this symptom and the argument has been make that this will, if anything, make the diagnosis more restrictive and conservative (Zucker, 2009). The pivotal role of the “desire” symptom in making the diagnosis more restrictive is based, in part, on secondary data analysis reported in Zucker (2009) and on another secondary data analysis not reported on in that review. The latter secondary analysis, based on children seen at the gender clinic in Amsterdam, replicated the findings reported on by Zucker (2009).
6. Some small changes in wording is for boys; for girls, the changes in wording a result of combining the A and B criteria from DSM-IV (the Workgroup has recommended the general combining of the A and B criteria) (see also Endnotes 10, 13)
7. Some small changes in wording.
8. Some small changes in wording.
9. No substantive change
10. Moved from Criterion B in order to have one common polythetic criterion set. Wording changes are minor. As noted for adolescents and adults (see Endnote 13), there is evidence for children that the clinical indicators load on one common factor in factor-analytic studies (Green, 1987; Johnson et al., 2004; Zucker et al., 1998).
11. The wording has been simplified to capture the underlying construct. Rejection of one’s own anatomy is separated from the desire for the anatomy of the other gender. Examples will be provided in the text (see also Zucker, 2009).
12. The wording has been simplified to capture the underlying construct . The desire for the anatomy of the other gender is separated from the rejection of one’s own anatomy. Examples will be provided in the text (see also Zucker, 2009).
13. In the DSM-IV, there are two sets of clinical indicators (Criteria A and B). This distinction is not supported by factor analytic studies. The existing studies suggest that the concept of GI is best captured by one underlying dimension (Cohen-Kettenis & van Goozen, 1997; Deogracias et al., 2007; Green, 1987; Johnson et al., 2004; Singh et al., 2010).
14. There is considerable evidence individuals with a DSD experience GI and may wish to change from their assigned gender; the percentage of such individuals who experience GI is syndrome-dependent (Cohen-Kettenis, 2005; Dessens, Slijper, & Drop, 2005; Mazur, 2005; Meyer-Bahlburg, 1994, 2005, 2009, in press). From a phenomenologic perspective, DSD individuals with GI have both similarities and differences to individuals with GI with no known DSD. Developmental trajectories also have similarities and differences. The presence of a DSD is suggestive of a specific causal mechanism that may not be present in individuals without a diagnosable DSD.
15. It is our recommendation that the GI diagnosis be given on the basis of the A criterion alone and that distress and/or impairment (the D criterion in DSM-IV) be evaluated separately and independently. This definitional issue remains under discussion in the DSM-V Task Force for all psychiatric disorders and may have to be revisited pending the outcome of that discussion. Although there are studies showing that adolescents and adults with the DSM-IV diagnosis of GID function poorly, this type of impairment is by no means a universal finding. In some studies, for example, adolescents or adults with GID were found to generally function psychologically in the non-clinical range (Cohen-Kettenis & Pfäfflin, 2009; Meyer-Bahlburg, 2009a). Moreover, increased psychiatric problems in transsexuals appear to be preceded by increased experiences of stigma (Nuttbrock et al., 2009). Postulating “inherent distress” in case one desires to be rid of body parts that do not fit one’s identity is, in the absence of data, also questionable (Meyer-Bahlburg, 2009a).
19. The subworkgroup has had extensive discussion about the placement of GI in the nomenclature for DSM-V, as the meta-structure of the entire manual is under review. The subworkgroup questions the rationale for the current DSM-IV chapter Sexual and Gender Identity Disorders, which contains three major classes of diagnoses: sexual dysfunctions, paraphilias, and gender identity disorders (see Meyer-Bahlburg, 2009a). Various alternative options to the current placement are under consideration.
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